Trattamento Chirurgico Del Melanoma, La Ricerca Del Linfonodo Sentinella e La Dissezione Linfonodale

Sedi del Linfonodo SentinellaIl trattamento elettivo per il Melanoma primitivo è l’exeresi chirurgica del tumore, con un margine di cute indenne, con raggiungimento in profondità senza sua asportazione della fascia muscolare. L’asportazione è eseguita in anestesia locale. 
Attualmente, per pazienti con lesioni si spessore tra 0,75 e 4 mm, si esegue la biopsia del linfonodo sentinella ed eventuale, in caso di positività, dissezione linfonodale selettiva.
La comparsa di metastasi linfonodali è un evento relativamente frequente e strettamente correlato allo spessore del tumore. Circa il 60% dei pazienti con Breslow compreso tra 2 e 4 mm, in particolar modo quando è presente l’ulcerazione del tumore primitivo o questo sia ulcerato o di tipo nodulare, è a rischio di sviluppare metastasi ai linfonodi locoregionali.

L’introduzione della tecnica del linfonodo sentinella sembra aver risolto tali problematiche eliminando di fatto una linfadenectomia d’elezione, che nell’80% circa dei pazienti si rivelerebbe un intervento non clinicamente utile per la sopravvivenza del paziente, gravato inoltre di complicanze e sequele funzionali talvolta invalidanti. 
La tecnica, ormai standardizzata, si avvale della iniezione, alcune ore prima dell’intervento, nella sede di escissione della lesione primitiva, di una sostanza tracciante che si diffonde lungo le vie linfatiche selettivamente al “linfonodo sentinella” (il primo linfonodo drenante la lesione), e la cui migrazione viene registrata da una gamma-camera. Al momento dell’intervento il linfonodo marcato è localizzato ed individuato con la gamma camera. Tale metodica viene combinata all’iniezione nella sede del melanoma, pochi minuti prima dell’intervento, di colorante vitale che, seguendo le vie linfatiche, va a colorare il linfonodo sentinella. La dissezione linfonodale terapeutica viene espletata dopo valutazione congiunta con l’oncologo di riferimento, nel caso di positività del linfonodo sentinella per micrometastasi o di metastasi linfonodale clinica. La dissezione linfonodale profilattica non viene più eseguita per tumori di spessore <4mm. Gli studi randomizzati finora condotti non hanno infatti dimostrato una differenza significativa in termini di sopravvivenza. Si ricorre pertanto alla dissezione terapeutica solo in caso di reali metastasi linfonodali. In tal caso, l’intervento chirurgico di linfadenectomia regionale è un’intervento che necessita di tempi precisi, di accuratezza da parte del chirurgo poiché potenzialmente gravato da complicanze non trascurabili. 
I distretti linfonodali che possono essere interessati dal trattamento di exeresi, in relazione alla sede del tumore primitivo sono l’ inguinale-iliaco-otturatorio (l’inguinale superficiale e profondo non è ritenuto sufficiente come estensione), l’ascellare ed il latero-cervicale. 
La tecnica chirurgica necessaria al fine di considerare l’intervento radicale, volto cioè ad ottenere la minima percentuale di recidiva regionale, molto variabile in letteratura, è ormai ben definita e standardizzata. Ciò ha fatto sì che le complicanze siano anche accettabili. 
In particolare l’infezione della ferita ha in letteratura frequenza compresa tra 9-20%; la necrosi cutanea tra 0-15%; la comparsa di linfocele e/o linforragia tra il 6-17%; mentre la complicanza tardiva più temibile ed invalidante, il linfedema, appare significativamente frequente per il grado lieve-moderato (19-44%) assai meno per il grado severo (inferiore al 7%).

 

whatsapp-image-2016-12-02-at-08-12-56Stadiazione


Una volta formulata la diagnosi di melanoma, è necessario stabilire se il tumore è localizzato nella sede di biopsia o diffuso ad altri organi, poiché il programma terapeutico deve essere definito sulla base dell’estensione della malattia. Per questo possono essere generalmente indicate radiografie, ecografie, TAC, PET e/o altre indagini. Come per qualsiasi altro tumore, il trattamento del melanoma dipende dallo stadio della malattia e può comprendere la chirurgia, la chemioterapia, l’immunoterapia e/o la radioterapia.



 

1. Melanoma localizzato. 
Il melanoma localizzato solo alla pelle viene trattato con la rimozione chirurgica del tumore con un “margine di sicurezza” di cute sana attorno alla lesione per assicurare che tutte le cellule tumorali siano state rimosse. L’entità del “margine di sicurezza” dipende dallo spessore del tumore e dalla sua localizzazione. In alcuni casi può essere necessario abbinare un intervento di chirurgia plastica con la creazione di un lembo cutaneo o il trapianto di pelle da altre parti del corpo, per ricostituire la continuità cutanea nella sede dove è avvenuta l’asportazione del melanoma. 
Il melanoma può dare metastasi. In caso di melanomi cutanei con un’infiltrazione profonda superiore al millimetro, oppure ulcerati o nodulari con un numero di mitosi >1, viene effettuata la biopsia del linfonodo sentinella, per individuare precocemente la presenza di cellule tumorali nel/i linfonodo/i che drenano la zona dove è cresciuto il tumore. Il linfonodo sentinella viene quindi rimosso ed analizzato dal punto di vista istologico per determinare la presenza di cellule metastatiche di melanoma. 
In caso vengano trovate cellule tumorali nel linfonodo sentinella, verranno poi asportati tutti i linfonodi di quella regione. La conoscenza dello stato del linfonodo sentinella è importante anche per valutare il rischio di recidiva. 

Il rischio maggiore si ha sui melanomi di spessore superiore a 1,5 mm (intorno al 25% di positività). Tale percentuale si eleva al 60% nei melanomi di spessore superiore a 4.

 

2. Melanoma metastatico.
 Il trattamento del Melanoma in fase avanzata o metastatica, ossia diffuso ai linfonodi vicini, alla pelle o ad altri organi a distanza, può prevedere la combinazione di chirurgia, chemioterapia, immunoterapia e/o radioterapia, anche nell’ambito di programmi di ricerca clinica.

 



Chemioterapia


La chemioterapia attualmente svolge un ruolo centrale nel trattamento del melanoma metastatico. Si tratta di una terapia sistemica, somministrata per via endovenosa. Comprende diversi farmaci, che possono essere utilizzati singolarmente o in combinazione a seconda delle fasi della malattia, degli eventuali precedenti trattamenti e delle condizioni generali del paziente. In molti casi la chemioterapia può essere associata all’immunoterapia.

 



Immunoterapia


L’immunoterapia è un trattamento in grado di attivare il sistema immunitario del paziente nella lotta contro il melanoma. Nella maggior parte dei casi viene associata alla chemioterapia. Di recente si è reso disponibile un nuovo farmaco che sta dando dei buoni risultati, Ipilimumab, che viene somministrato singolarmente (senza associare la chemioterapia) a pazienti che abbiano già ricevuto un precedente trattamento chemioterapico.

 



Radioterapia


La radioterapia per il melanoma avanzato può essere utilizzata da sola o in associazione ad altri trattamenti, come quello chirurgico, chemioterapiaco e imunoterapico.



 

Follow-up


I soggetti che hanno avuto l’asportazione di un melanoma vengono seguiti con visite mediche periodiche ed esami di controllo.


 

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