Lesioni Da Pressione e ferite di difficile guarigione

piagheSi parla di piaghe da decubito o ” Lesione da decubito o da pressione ” quando si determina una lesione dei tessuti in un paziente, in genere allettato, dove la cute viene compressa tra l’osso e la superficie su cui giace il corpo, sottoposta ad uno stress meccanico. In questi casi, l’ischemia del tessuto che deriva da tale compressione è causa di una lesione tissutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, in casi molto gravi, la muscolatura e le ossa.

 

Classificazioni delle lesioni da decubito

 Esistono diversi tipi di classificazione delle piaghe: morfologica, clinica ed a seconda del colore, dell’aspetto, dell’essudato. In genere, tuttavia, la classificazione pratica più seguita è quella morfologica in 4 stadi, che si basano sulla gravità delle lesioni stesse, se esse siano recenti o inveterate, e sul grado di approfondimento nei tessuti.

 

Stadio 1: si tratta di lesioni iniziali con eritema della cute intatta con limitato edema. Se a questo primo stadio non si interviene, per esempio facendo cambiare la posizione del malato, utilizzando un materasso antidecubito e curando l’igiene dei tessuti e prevenendone la loro macerazione, allora da questo stadio si passa all’insorgenza dell’ulcera, specie se compaiono pallore cutaneo, calore o l’indurimento.

Stadio 2: questo si caratterizza per una lesione a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma. L’ulcera che ne deriva è superficiale e si presenta clinicamente come un’abrasione (escoriazione), una vescica o una lieve cavità.

Stadio 3: lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo con estensione fino alla fascia muscolare. L’ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità.

Stadio 4: lesione a tutto spessore con una distruzione estesa della cute, necrosi tissutale e interessamento di muscoli, talvolta tendini e ossa, accompagnata da altre piccole ulcere, tutte necrotiche, nei vari punti d’appoggio.

 

Problematiche connesse col trattamento delle piaghe

Uno dei problemi più importanti da tenere in conto nel trattamento delle piaghe da decubito è rappresentato dalle infezioni, che rallentano tutti i processi di guarigione provocando edema, essudato anche purulento conseguente alla distruzione cellulare. Inoltre la presenza di “tessuto nero”, necrotico, impedisce la riparazione delle piaghe perché ostacola la granulazione e favorisce l’infezione. E’ pur vero che nel tentativo di “sbrigliare” il tessuto necrotico dalle piaghe, si corre il rischio di diffondere l’infezione ulteriormente oppure di apporre sulla lesione ulteriori batteri, fra cui la pericolosa pseudomonas aeruginosa multi resistente! Quindi occhio nel curettage delle lesioni. Altro problema è l’aumento della temperatura locale e la macerazione dei tessuti, specie d’estate quando il paziente porta il pannolone e le urine e le feci penetrano la lesione infettandola e creando un malsano ambiente “caldo-umido”, causando ulteriore infezione e riscaldamento delle lesioni con aumento del metabolismo ed ulteriore incremento dell’ischemia locale dei tessuti. Va da sé che alcuni fattori intrinseci al paziente sono alla base del perpetuarsi delle lesioni da decubito. L’età è responsabile di cronicizzazione delle lesioni perché nell’anziano il metabolismo è rallentato, la nutrizione è deficitaria, l’epidermide invecchiata ed assottigliata e così pure il microcircolo locale. La risposta immunologica risulta ridotta, la capacità della proliferazione e granulazione delle ulcere rallentata. Inoltre l’anziano, per nostra esperienza, vive spesso in condizioni di allettamento cronico, per esempio nelle condizioni di frattura della testa del femore, in corso di malattie neurologiche come l’ictus cerebri, per sedazione farmacologica in corso di malattie psichiatriche e stato di agitazione psicomotoria nei soggetti che soffrono di demenza e poi perché il tessuto sottocutaneo ed il pannicolo adiposo è poco vascolarizzato e dunque più vulnerabile; lo stesso dicasi nel paziente magro, dove le protuberanze ossee comprimono la cute assottigliata. L’anziano, infine, è spesso affetto da patologie croniche invalidanti come il diabete, le malattie coronariche, le neoplasie, trattamenti radioterapici, chemioterapia, le ipovitaminosi, gli stati cachettici, stati anemici, febbre, le condizioni di disprotidemia

 

Approccio alle lesioni da decubito

 

a) la prevenzione è la prima cura

b) posizionare il materasso antidecubito

c) mobilizzare il paziente ogni due ore

d) detergere la cura, cambiare il pannolone, evitare la macerazione dei tessuti

e) intervenire subito quando la lesione è al primo grado

 

Terapia

 

I pazienti vengono seguiti dal Dr. Grassetti nel centro Regionale di riferimento per la cura delle Ferite Difficili presso l’ Ospedale Torrette di Ancona, coadiuvato da infermieri specializzati nel wound healing. Il trattamento sarà medico nei primi stadi o superiori se il pz non è operabile, oppure chirurgico là dove necessario per una guarigione definitiva e veloce.

 

Negli stadi precoci (Primo e Secondo):

 

Per liberare le piaghe dai tessuti necrotici si possono impiegare preparazioni enzimatiche di collagenasi responsabili di degradazione del tessuto necrotico. Si possono utilizzare allo scopo anche idrogel specifici per:

•Reidratare il tessuto necrotico

•Sciogliere ed assorbire la necrosi sierosa

•Assorbire l’eccesso di essudato

•Favorire la cicatrizzazione delle ferite in ambiente umido

 

Negli stadi tardivi (Terzo avanzato e Quarto):

 

La terapia chirurgica per i pazienti operabili si avvale della moderna tecnica dei Lembi Perforanti, recentemente pubblicata dal Dr. Grassetti e collaboratori sulla prestigiosa rivista Americana di Chirurgia Plastica (Perforator flaps in late stage pressure sores treatment: outcome analysis of 11-year-long-experience with 143 patients. Annals of plastic Surgery. 2013 Jun;12) e presentata alla Società Internazionale di Chirurgia Plastica durante il Congresso Europeo di Chirurgia Plastica in Turchia nel Maggio 2013. Essa si caratterizza per la chiusura dell’ulcera dopo bonifica, risparmiando i muscoli vicini con duplice vantaggio. Se da un lato infatti si evita la morbilità connessa al sacrificio di un muscolo lasciando una superficie di carico non più protetta da un “cuscino muscolare”, dall’altra si diminuiscono il numero di nuove ulcere a 2 anni, il tempo medio di ospedalizzazione e il numero di reinterventi a 2 anni.

Il paziente si ricovera il Ospedale il giorno prima dell’ intervento per un’accurata preparazione e visita anestesiologica. Il Dr. Grassetti esegue un’Ecografia dei vasi perforanti e progetta il lembo da allestire l’indomani mattina.

L’intervento viene solitamente eseguito in anestesia locale, con l’ausilio di strumenti microchirurgici e magnificazione ottica e ha la durata di 3 ore circa.

 

Il recupero post operatorio avviene in Ospedale per 2 o 3 settimane durante le quali il paziente riposa in uno speciale materasso antidecubito a microsfere di aria non presente altrove e acquisisce le informazioni di riabilitazione e alimentari indispensabili per evitare le recidive.

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